Seguridad del paciente, gestión del error y cultura justa

Algo salió mal.

Puede haber sido un medicamento administrado incorrectamente. Un paciente que no fue identificado de manera adecuada. Una información importante que no llegó a tiempo. Una práctica que se omitió. Una decisión tomada con datos incompletos.

A veces hay daño. Otras veces, por centímetros, minutos o simple azar, no lo hay.

Entonces aparece casi automáticamente una pregunta:

¿Quién se equivocó?

Es comprensible. Cuando una persona resulta dañada durante su atención sanitaria queremos explicaciones. Queremos saber qué ocurrió y quién fue responsable.

Pero existe otra pregunta, menos inmediata y probablemente mucho más poderosa para prevenir el próximo evento:

¿Por qué pudo ocurrir?

La diferencia entre ambas preguntas contiene buena parte de una transformación que desde hace años atraviesa la seguridad del paciente en todo el mundo. Porque mejorar la seguridad no significa ignorar las responsabilidades individuales. Significa comprender que, muchas veces, detrás de una persona que comete un error existe también un sistema que permitió que ese error ocurriera, llegara hasta el paciente o no fuera detectado a tiempo.

Y es ahí donde tres conceptos empiezan a encontrarse: seguridad del paciente, gestión del error y cultura justa.

Un problema mucho más grande de lo que parece

La seguridad del paciente no es una preocupación marginal dentro de los sistemas sanitarios. La Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente uno de cada diez pacientes sufre algún tipo de daño durante la atención sanitaria y que más de la mitad de ese daño podría prevenirse. La OMS también estima que más de tres millones de personas mueren cada año como consecuencia de una atención insegura. Las causas pueden ser muy diferentes: errores de medicación, procedimientos quirúrgicos inseguros, infecciones asociadas al cuidado, errores diagnósticos, caídas, lesiones por presión, identificación incorrecta de pacientes o problemas relacionados con transfusiones, entre otros. Pero quizás uno de los cambios conceptuales más importantes ocurrió cuando la seguridad del paciente dejó de analizarse exclusivamente preguntando qué hizo mal una persona y comenzó a preguntarse también qué condiciones hicieron posible ese error. La propia OMS sostiene que muchos de los errores que producen daño no son consecuencia únicamente de la actuación de uno o varios profesionales, sino de fallas en los sistemas y procesos dentro de los cuales trabajan. Eso puede incluir problemas en la organización, comunicación deficiente, procedimientos confusos, cargas de trabajo, diseño inadecuado de procesos, fallas tecnológicas, capacitación insuficiente, ausencia de barreras de seguridad o combinaciones de varios factores.

No significa que las personas hayan dejado de tener responsabilidad. Significa algo más incómodo y, al mismo tiempo, más útil: una organización también tiene que ser capaz de mirarse a sí misma cuando ocurre un error.

El error no termina cuando se descubre

Existe una tentación natural de pensar que gestionar un error significa identificarlo, corregirlo y continuar. Pero, desde la perspectiva de seguridad, el verdadero trabajo empieza después.

¿Qué ocurrió?

¿Qué debía haber ocurrido?

¿Qué condiciones estaban presentes?

¿Qué barreras de seguridad fallaron?

¿Era posible anticiparlo?

¿Había ocurrido algo parecido antes?

¿Puede volver a ocurrir?

Y, sobre todo: ¿qué va a cambiar después de que lo sabemos?

Porque reportar incidentes sin convertir esa información en aprendizaje tiene un valor limitado. La OMS considera que los sistemas de notificación y aprendizaje de incidentes son herramientas fundamentales para identificar riesgos, analizar lo ocurrido y utilizar esa información para prevenir nuevos daños. Sin embargo, también advierte que disponer de reportes no garantiza automáticamente aprendizaje ni mejoras sostenidas: los datos necesitan ser analizados con cuidado y traducidos en acciones.

Ahí aparece una paradoja. Para aprender del error necesitamos conocerlo. Pero para conocerlo necesitamos que las personas estén dispuestas a reportarlo. Y para que una persona reporte un error, primero tiene que confiar en lo que ocurrirá después.

El silencio también es un riesgo

Imaginemos un profesional que detecta un error que no produjo daño. Un casi evento.

Podría informarlo y permitir que la organización descubra una debilidad antes de que alcance a otro paciente. O podría callarlo. ¿Por qué alguien elegiría callar? La respuesta no siempre es indiferencia.

Una revisión sistemática publicada en 2025, que analizó veinte estudios sobre reporte de near misses en salud, identificó factores individuales y organizacionales capaces de dificultar la notificación, entre ellos desconocimiento y percepciones negativas respecto del reporte.

Cuando reportar significa exponerse, cuando cada error es interpretado inmediatamente como incompetencia o cuando la primera reacción institucional consiste en encontrar un culpable, aparece un incentivo peligroso: esconder el problema. Y un sistema que no conoce sus errores pierde una de sus principales oportunidades para prevenirlos.

Por eso la seguridad del paciente necesita algo más que protocolos. Necesita cultura.

¿Qué es una cultura justa?

Una cultura justa intenta resolver una tensión difícil. Por un lado, reconoce que los profesionales de la salud son humanos y que trabajan dentro de sistemas complejos, sometidos a múltiples variables y condiciones. Por otro, reconoce que no todos los comportamientos son iguales y que existen circunstancias en las que corresponde exigir responsabilidad. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica de Estados Unidos —AHRQ— describe la cultura justa como un enfoque que busca identificar y corregir problemas del sistema sin renunciar a la responsabilidad individual frente a determinadas conductas.

Para hacerlo, diferencia de manera general tres escenarios.

El primero es el error humano: una acción involuntaria, un desliz, una equivocación.

El segundo es la conducta de riesgo: situaciones en las que alguien toma un atajo o adopta una práctica cuyo riesgo puede no reconocer adecuadamente o llega a considerar aceptable.

El tercero es la conducta imprudente o temeraria: la decisión consciente de ignorar un riesgo importante e injustificable.

No deberían recibir exactamente la misma respuesta. Y tampoco debería juzgarse la conducta únicamente por el resultado final. Dos profesionales podrían tomar una misma decisión insegura y producir resultados completamente diferentes: en un caso el paciente puede sufrir daño; en otro, nada ocurre. Si la respuesta institucional depende solamente de la gravedad del desenlace, corremos el riesgo de castigar resultados en lugar de comprender conductas y riesgos.

Cultura justa no significa “nadie tiene la culpa”

Éste es probablemente uno de los malentendidos más importantes. Cultura justa no significa ausencia de responsabilidad. No significa que cualquier comportamiento deba justificarse porque “el sistema falló”. Tampoco significa que negligencia grave, falsificación, incumplimientos deliberados o decisiones conscientemente peligrosas deban quedar sin consecuencias. La diferencia está en evitar que toda falla sea tratada automáticamente como una falta individual.

Una cultura justa intenta separar: lo que una persona hizo, por qué lo hizo, en qué contexto lo hizo, qué riesgos podía reconocer, y qué papel tuvo el sistema en ese resultado.

AHRQ plantea precisamente ese equilibrio: abandonar una cultura indiscriminada de culpa sin reemplazarla por una cultura indiscriminada de ausencia de responsabilidad. Y este debate ya tiene expresión normativa en Argentina.

La cultura justa ya forma parte del marco argentino

En 2025 Argentina sancionó la Ley 27.797, Ley Nicolás de Calidad y Seguridad Sanitaria. La norma busca establecer un marco orientado a una atención sanitaria segura y de calidad y menciona expresamente la transformación de pautas culturales, la disminución de daños evitables y el cuidado de las condiciones en las que trabaja el equipo de salud.

Pero hay algo especialmente relevante. La ley incorpora directamente el concepto de cultura justa. Lo vincula con el análisis de factores sistémicos frente a incidentes de seguridad, el aprendizaje, la notificación de problemas sin temor a represalias y la comprensión de las condiciones que condujeron a una falla. Al mismo tiempo, establece que deben exigirse responsabilidades cuando existen pruebas de negligencia grave o actos deliberados. Es decir: ni persecución automática ni impunidad automática.

En 2026, además, el Plan Nacional de Calidad en Salud 2026–2030 incorporó entre sus acciones el fortalecimiento de la cultura de calidad y seguridad, estrategias para incentivar la notificación de incidentes y eventos adversos, formación de líderes y capacitación permanente de los equipos de salud. También contempla específicamente el fortalecimiento del rol de enfermería en procesos de mejora de calidad y seguridad. La discusión, entonces, dejó de ser solamente académica. Está entrando en las políticas sanitarias argentinas.

Reportar no alcanza: hay que aprender

Una institución puede crear un formulario. Puede implementar una plataforma. Puede registrar incidentes. Puede producir estadísticas mensuales. Y aun así no haber construido una cultura de seguridad.

Porque la verdadera pregunta no es solamente: ¿Cuántos errores reportamos? Es: ¿Qué cambió gracias a que los reportamos?

La OMS insiste en que los sistemas de reporte deben estar vinculados al aprendizaje y a la mejora. Incluso señala que transformar sistemáticamente los reportes en reducciones sostenidas del riesgo continúa siendo un desafío para los sistemas sanitarios. Una revisión publicada en 2026 sobre intervenciones de cultura justa y cultura justa restaurativa encontró experiencias vinculadas con comunicación, liderazgo, aprendizaje, reporte y mejora de procesos, pero también muestra una literatura heterogénea. La conclusión prudente no es que implementar una “cultura justa” garantice automáticamente mejores resultados clínicos. La conclusión más razonable es otra: es un marco prometedor para construir organizaciones capaces de aprender, pero su implementación concreta importa tanto como su declaración. Porque escribir “promovemos una cultura justa” en una política institucional es sencillo. Lograr que un trabajador crea que puede reportar un error sin ser tratado injustamente es otra cosa.

¿Cómo se reconoce una organización que aprende?

Probablemente no exista una única receta. Pero algunos signos resultan reveladores.

Una organización que aprende no pregunta solamente quién estaba de guardia. Reconstruye el proceso. No analiza solamente el último eslabón. Busca también condiciones latentes y fallas previas. No espera únicamente eventos con daño. Presta atención a los incidentes que casi ocurrieron. No convierte el reporte en un archivo. Devuelve información, implementa mejoras y muestra qué aprendió.

No trata todas las conductas de la misma manera. Distingue error, riesgo y conducta deliberadamente insegura. Y probablemente haya una señal todavía más sencilla: sus trabajadores pueden hablar de los errores. No porque los errores sean aceptables. Sino porque esconderlos puede ser mucho más peligroso.

Cambiar una pregunta

Durante mucho tiempo, frente a un evento adverso, la pregunta dominante pudo haber sido: ¿Quién cometió el error? La seguridad del paciente propone ampliarla. ¿Qué ocurrió? ¿Por qué ocurrió? ¿Qué condiciones lo hicieron posible? ¿Qué responsabilidad corresponde? ¿Qué podemos cambiar para que no vuelva a suceder?

No son preguntas más cómodas. Probablemente sean más difíciles. Porque obligan a mirar al profesional, pero también al equipo. Al procedimiento. A la organización. A sus liderazgos. A sus prioridades. A sus formas de trabajar. Y también a aquello que todos aprendieron a considerar “normal” simplemente porque siempre se hizo de esa manera. Quizás ahí esté una de las ideas más importantes de la cultura justa. Un error puede ser el final de un episodio. O puede convertirse en el comienzo de un aprendizaje. La diferencia está en lo que hacemos después.

Para seguir pensando

Cuando ocurre un error en nuestro lugar de trabajo: ¿buscamos primero comprender qué pasó o quién lo hizo? Cuando alguien reporta una falla: ¿recibe una respuesta que favorece que vuelva a hablar o aprende que la próxima vez será mejor callarse? Y cuando descubrimos un problema: ¿podemos señalar concretamente qué cambió después?

Tal vez ésas sean algunas de las preguntas que permiten saber si una organización realmente trabaja por la seguridad del paciente. O si simplemente dice que lo hace.